Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Особенности патогенетических механизмов нарушения гемостаза у больных циррозом печени
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности патогенетических механизмов нарушения гемостаза у больных циррозом печени
1 ч СЕН '083 На правах рукописи
ЛАМБАКАХАР Мария Георгиевна
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
14.00.29 - Гематология и переливание крови
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Научные руководители: заслуженный деятель наук РФ,
доктор медицинских наук, профессор А.В.Шабров
Доктор медицинских наук,
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор В.Г.Радченко доктор медицинских наук, профессор ЕА. Селиванов
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им акад. И.П.Павлова
Защита состоится "17" июня 1999 года в 13.00 на заседании диссертационного Совета Д.084.21.01. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии vim. И.И.Мечникова.
Автореферат разослан мая 1999 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор В.В.Семенова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
истуальность темы. Рост парентеральных гемоконтактных гепатитов в астоящее время представляет собой подлинную угрозу нации М.С.Балаян, 1995; В.И.Покровский, 1996; Т.В.Сологуб и соавт., 1994). -олынинство из них опасно переходом в цирроз (А.Г.Рахманова, 1.А.Яковлев, Е.Н.Виноградова, 1997). В патогенезе цирроза печени сновную роль играет развитие фиброзной ткани как результат овышенного выделения клетками Купфера коллагена, фибронектина, вободных радикалов и цитокинов, прогрессирующее по мере развития аболевания (ICaplovic, 1997). Вследствие нарушения цитоархитектоники кани печени при циррозе, а также развития портальной гипертензии, опровождающегося изменениями гемодинамики, тонуса артериол и бщего периферического сопротивления, нередко развиваются азличные изменения в свертывающей системе крови, которые линически проявляются кровотечениями (А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 987). Их частота достигает 32%, и по тяжести они нередко угрожают сизни больного (P.Fondu, 1988). Характер кровотечений разнообразен: ровоточивость из слизистых десен, носа, петехиальная сыпь, [рофузные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода P.Fondu, 1988). При этом в системе гемостаза выявляют азнонапаравленные изменения. Так, у больных циррозом печени тмечают снижение числа тромбоцитов, нарушение карбоксилирования итамин-К-зависимых факторов свертывания крови, образование бнормального фибриногена с большим количеством сиаловых кислот и величение времени циркуляции t-PA и u-РА из-за отсутствия декватного клиренса (Kaplovic, 1997). При портальной гипертензии становлены также и факторы, способствующие усилению процессов вертывания 1фови и внутрисосудистой активации тромбоцитов, а. [менно: снижение синтеза плазминогена гепатоцитами, попадание из оротной вены в большой круг кровообращения ромбопластиноподобных и ' тромбоцитагрегирующих субстанций. 1оследнее может приводить к развитию синдрома диссеминированного нутрисосудистого свертывания, осложняющего практически все ритические состояния и течение многих хронических заболеваний, в ом числе и циррозов печени (М.С.Мачабелли, 1970-1986; З.С.Баркаган,
1975 - 1996; З.Д.Федорова и соавт., 1989; В.ПБалуда и соавт., 197', 1979, 1989; И.Н.Бокарев, 1980; Б.И.Кузник, 1983; А.П.Момот, 1987 Однако, вопрос о том, что же является ведущим механизмом в развита кровотечения при циррозе печени: чрезмерная активация свертывани крови или нарушение синтеза факторов коагуляции пораженной печены - на сегодняшний день остается открытым (1.В1ск, 1998).
Одним из методов лечения больных с циррозом печени сформировавшейся и дистрофической стадиях является эмболизаци печеночной и селезеночной артерий, которая проводтиъся с целы* снижения пресинусоидального и синусоидального блоков (А.Е.Борисов ] соавт., 1988). Несмотря на успехи хирургической гепатологии оценю коррекции гемостатических нарушений у пациентов с циррозом печени ] послеоперационном периоде не проводилась.
Изучение ведущих причин развития и прогнозирование кровотеченш у больных ЦП путем определения механизмов нарушения гемостаза.
1. Изучить характер нарушений гемостаза у больных циррозом печени I сформировавшейся стадии.
2. Изучить характер нарушений гемостаза у больных циррозом печени I дистрофической стадии.
3. Определить критерии прогноза развития кровотечения у больных циррозом печени.
4. Изучить состояние гемостаза у больных на фоне оперативного лечения при сформировавшейся стадии цирроза печени.
5. Изучить состояние гемостаза у больных на фоне оперативного лечения при дистрофической стадии цирроза печени.
Научная новизна результатов исследования:
-Впервые проведено комплексное исследование состояния системы гемостаза у больных циррозом печени и установлены различия в зависимости от стадии заболевания. Дополнена новыми данными о состоянии гемостаза классификация циррозов печени по Смагину-Рыссу.
впервые установлено, что ДВС-синдром является ведущим механизмом »азвития нарушений в системе гемостаза при циррозе печени. Впервые >пределены критерии прогноза развития кровотечения у больных шррозом печени. Выделены прогностически благоприятные и ^благоприятные изменения показателей системы гемостаза после фоведения сочетанной эмболизации печеночной и селезеночной 1ртерий. Впервые установлено, что оперативное лечение портальной ипертензии при циррозе печени на сформировавшейся стадии в юльшей степени оказывает коррегирующее влияние на показатели ;вертызания крови, чем на дистрофической стадии.
Трактическая ценность результатов
I. Появление у больных циррозом печени маркеров тромбин- и плазминемии, а также усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов на фоне тромбоцитопении, позволило определить ведущую роль синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) при данном заболевании и прогнозировать кровотечение. I. Полученные результаты позволяют снизить летальность больных циррозом печени на высоте кровотечения путем дифференцированного подхода к выбору терапии для его купирования.
5. Определение критериев ДВС-синдрома является необходимым условием для ведения послеоперационного периода у больных циррозом печени.
положения, выносимые на защиту:
I. Алгоритм обследования нарушений свертывания крови у больных ЦП включает - систему логического анализа данных анамнеза о геморрагическом диатезе и результатов скрининговой коагулограммы в сочетании с новыми критериями тромбин- и плазминемии, расширяющими представления о механизме нарушения гемостаза, а именно определение внутрисосудистой активации тромбоцитов, количества фрагмента Ф1+2, продуктов деградации фибриногена (ПДФг) и Д-димеров.
2. Изучение патогенеза нарушений гемостаза на молекулярном уровне использованием методов иммуноферментного анализа и определены внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет выделит диссеминированное внутрисосудистое свертывание как основну! причину развития кровотечений у больных ЦП.
3. Прогноз и коррекция состояния больных ЦП после эндоваскулярны. операций (сочетанной эмболизации печеночной и селезеночжн артерий) должны проводиться с учетом данных об измененш параметров системы свертывания крови, а именно внутрисосудисто] активации тромбоцитов, количества фрагмента Ф1+2, ПДФг и Д димеров.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований и основные положения работы доложены i обсуждены на конференциях "Клинические и лабораторные аспекть системы гемостаза" (Санкт-Петербург, 1997), "Современны! лабораторные технологии" (Санкт-Петербург, 1998), на отчетно выборной конференции Ассоциации медицинской и лабораторж» диагностики Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт Петербург, 1999).По теме данной диссертации опубликовано 7 научны? работ, из них 3 в материалах международных конгрессов (XVI Congres! on Thrombosis- and Haemostasis, Florence, Italy, 1997; ISH-EHA Combinec Hematology Congress, Amsterdam, Netherlands, 1998; 15 Internationa Congress on Thrombosis, Antalya, Turkey, 1998). Полученные результата; используются в лечебной практике терапевтического, хирургического v реанимационного отделений ЦМСЧ N122, в ГПТД, в ГБ N46. Разработки диссертации используются на практических занятиях со студентами СПбГМА им.И.И.Мечникова.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 120 страницах j машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 17 таблиц, 7 рисунков и список литературы, содержащий 207 источников, в том числе 108 зарубежных.
Материалы и методы исследования.
В основу настоящего исследования положен анализ клинических ¡аблюдений за 40 больными циррозом печени с синдромом портальной ипертензии. Работа проводилась на базе больницы им. Соколова ЦМСЧ № 122) совместно с кафедрой хирургической гепатологии и ■астроэнтерологии МАЛО, лабораторные исследования гемостаза гроводились в лаборатории свертывания крови Российского НИИ •ематологии и трансфузиологии Сашст-Пстербурга. Всем больным ¡ыполнялось комплексное обследование, включавшее как традиционные оптические, биохимические, инструментальные исследования, так и /глубленное исследование системы свертывания крови.
Было обследовано 26 мужчин и 14 женщин, из них в возрасте от 21 до 55 лет - 5 человек, от 36 до 50 лет - 26 и от 51 до 65 лет - 9 человек. [Длительность заболевания в целом по группе составила от 1 до 5 лет у 18 человек, от 5 до 10 лет - у 17 и более 10 лет - у 5 человек. В анамнезе / 15 человек был вирусный гепатит "В", у 9 - вирусный гепатит "С", пятеро злоупотребляли алкоголем. Поскольку на данном этапе цирроза печени выявление вируса, даже методом ПЦР-диагностики, в 60-70 % случаев невозмолшо из-за обширности поражения печеночной ткани и перерождения ее в фиброзную, было решено деление по этиологическому принципу не проводить. По классификации Смагина-Рысса в стадии сформировавшегося цирроза печени было 55 % (22 человека) и в стадии дистрофического цирроза печени - 45 % (18 человек). Диагноз был поставлен на основании жалоб пациентов, данных объективного осмотра, лабораторных показателей, подтверждающих наличие таких патофизиологических синдромов, как цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный и гепатопривный, а также с помощью ангиографического исследования печеночной и селезеночной артерий и биопсии печени. Клинически у всех больных отмечались умеренные геморрагические проявления из слизистых носа, десен и мест инъекций. Тщательный сбор анамнеза по схеме А.С.Шитиковой исключал наличие наследственных геморрагических диатезов. -
Больные исследовались в динамике: 1) при поступлении в стационг для коррекции лечения рефрактерного асцита или на догоспитально этапе (исходные значения), 2) на фоне развившегося профузног кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, 3) noej проведенного оперативного лечения на 7-9 сутки и 4) через меся] Лабораторное исследование включало определение числа тромбоцитов внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ); активирование парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индеь (ГГГИ), тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена (Фг). Кро\: того исследовались активность факторов V, VIII, Виллебранда (vW), Al III, общая фибринолитическая активность плазмы, а таюк специфические маркеры тромбин-, и плазминемии - F1+2, Д-димеры ПДФг.
Определение внутрисосудистой активации тромбоцито проводилось по методу Wu и Hoak в модификации А.С.Шитиковой использованием фазовоконтрастного мшфоскопа (Методически рекомендации N94/8, СПб, 1996г.). АЕГГВ, протромбиновый шщек (ПТИ),' тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена (Фг активность факторов коагуляции определялись в соответствии методическими рекомендациями, опубликованными в журнале "Clotten Comer Today", Vol 2, no.l, January, 1993 под редакцией J.T.Brand н полуавтоматическом коагулометре COAG-A-MATE ХМ, "Органо Техника", Голландия. Определение фрагмента Ф1+2, ПДФ осуществлялось методом имммуноферментного анализа н спектрофотометре Reader-100, "Органон Техника", Голландия, a Ji димеры - латексным полуколичественным методом, опубликованном журнале "Lab Clin Med". 1987. 109. 75-84.
Для всех вышеперечисленных показателей были использован! пределы нормальных колебаний, полученные в лаборатори! свертывания крови РосНИЙГиТ. Статистическая обработка данны; проводилась по программе "Диастат", Exsel version 5.0, StatGrafics : SPSS на компьютере Toshiba T2135CS.
Состояние системы гемостаза исследовано у 22 больных с сформировавшимся циррозом печени и у 18 больных с дистрофическим
иррозом печени при поступлении б клинику до начала лечения, в ериод, когда они не получали препаратов, влияющих на гемостаз, и не мели геморрагических проявлений.
[зучение тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с циррозом ечени на сформировашейся стадии выявило у больных статистически тачимое, по сравнению с нормой, снижение числа тромбоцитов в крови габл.1). При этом, на фоне умеренной тромбоцитопении у всех ациентов исследуемой группы отмечалось значительное повышение ункциональной активности кровяных пластинок. Об этом зидетельствовало статистически значимое, по сравнению со здоровыми юдьми, увеличение п крови больных числа активных форм ромбоцитов, числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, и количества ольших агрегатов.
Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных 1 циррозом печени на различных стадиях заболевания (X ±
Показатели Норма, п=40 Сформировавший ся цирроз печени, п=22 Дистрофический цирроз печени, 11=13
Число тромбоцитов, х109 223,7+91 129±11,7* 109±14>3*
Сумма активных форм громбощггов, % 12,840,5 41,5+2,89* 43,7±3,07*
Число громбощггов, вовлеченных в агрегаты, % 6,8+0,4 7,34+0,6 8,77±1,7*
Малые агрега-гм,% 3,16+0,2 3,37±0,3 3,31±0,4
Большие агрегаты, % 0,13+0,06 0„73±0,1* 0,9±0,3
- достоверность различия показателя по сравнению с нормой
При оценке плазмепно-коагуляционного звена гемостаза на фоь нормальных показателей общего коагуляционного теста - индекс АПТВ, оценивающий внутренний путь свертывания, у больны отмечалось статистически значимое снижение протромбинового индекс; который, как и предыдущий тест, относится к общим скрининговы тестам, но характеризует внешний путь активации свертывания кров (табл.2).
Показатели плазменно-коагуляциооного звена гемостаза у больных циррозом печени на различных стадиях заболевания (Х± Б*) .
Показатели Норма, п-40 Сформировавший ся цирроз печени, п=22 Дистрофический цирроз печени, п-18
индекс АПТВ 0,95±0,02 0,99±0,04 1,15±0,07*
ГТГИ, % 100,3±0,5 82,2±2,41* 79,6+2,2*
ТВ,сек 31,2+0,2 32,6±0,94* 32,5+1,2*
Фг, г/л 3,09+0,9 5,71±0,77* 4,4+0,6*,**
VIII, % 100,3+4,1 191±34,2* 180131*,**
% 120±7,7 12б±9,81 * 155±16,2*,**
У,% 124±б,6 147±28,1* 98,2±12,9*,**
АТ-Ш, % 108,8+0,8 156+10,2* 145+13,3*,**
* - достоверность различия показателей по сравнению с нормой ** - достоверность различия показателей между группами
В то же время показатели отдельных факторов коагуляции, а имен» факторов V, VIII и у\У, значительно превышали норму 1 свидетельствовали об определенной склонности больных гиперкоагуляции. У всех больных имело место значимое повышени концентрации фибриногена. В среднем по группе отмечалось удлпнени тромбинового времени и повышение активности АТ-Ш.
Исследование фибринолитической активности плазмы < использованием традиционных для клинической практики тестов н выявило у больных каких-либо признаков ее активации (табл.3). Врем; лизиса эуглобулиновой фракции (ЭЛ) не отличалось от нормы, а время
Кагеман-зависимого лизиса (ХЛ) было удлинено по сравнению с юрмой, что можно было трактовать, как угнетение фибринолиза.
С целью изучения механизма развития активации гемостаза у эольных со сформировавшимся циррозом печени были использованы ¡овременные методы оценки тромбин- и плазминемии.
Маркеры тромбин- и плазминемии у больных циррозом печени на различных стадиях заболевания (Х± эх).
Показатели Норма, п=40 Сформировавший ся цирроз печени, п=22 Дистрофический цирроз печени, п=18
ЭЛ, мин 121+4,3 115±10,5 114±11,2
ХЛ, мин 10±0,35 44,4±10,5* 47,7±14,2*
Ф1.+2, нгФЕ/мл 1,65±0,4 2,26+0,23* 2,67±0,4*,**
ПДФг, нгФЕ/мл 33+1,5 212±63,3* 262+94,9*,**
Д-димеры, нгФЕ/мл 250±2,5 688+62,5* 1500±39,3*,**
достоверность различия показателя по сравнению с нормой - достоверность различия показателя между группами
Определение тромбинемии проводилось с помощью гммуноферментного метода исследования уровня фрагментов фотромбина (Ф1+2), для оценки плазминемии - иммунофсрментный 1етод оцен1си продуктов деградации фибриногена (ПДФг), и, наконец, [атексный метод исследования Д-димера для суммарной оценки ромбин- и плазминемии. Доказательством тромбин- и плазминемии ¡ыло повышение содержания в крови больных Ф1+2, которые, как ивестно, образуются в процессе превращения протромбина в тромбин год действием протромбиназного комплекса. Увеличение количества Д-[имера не только подтверждало факт тромбинемии, но и видетельствовало о наличии у пациентов данной группы выраженной [лазминемии. Прямым доказательством плазминемии было более чем в ' раз повышение уровня ПДФг.
Таким образом, анализируя вышеприведенные результаты, можн сделать вывод, что у больных циррозом печени на сформировавшем стадии имеются множественные разнонаправленные нарушения системе гемостаза. С одной стороны, они могут трактоваться ка: недостаточность синтезирующей функции печени, подтверждением чем; служит снижение протромбинового индекса, который отражает уровен: витамин-К-зависимых факторов. Но, с другой стороны, значительное, п< сравнению с нормой, повышение внутрисосудистой активацгп тромбоцитов, активности факторов V, VIII, vW и концентрации фибриногена дают основания предположить возможность развития ; таких больных внутрисосудистой активации гемостаза, котора обусловлена развитием тромбин- и плазминемии. Факт одновременнол выявления признаков тромбин- и плазминемии, как известно, являете: доказательством развития синдрома ДВС, который у данной категорш больных имеет хроническое течение. Хроническое течение ДВС синдрома у пациентов с циррозом печени на сформировавшейся стадш подтверждается отсутствием признаков кровоточивости, стол] характерных для острой и подострой форм, а также повышение>^ активности факторов V, VIII, vW и концентрации фибриногена Показатели гемодинамики, выражающиеся в умеренном повышенш тонуса артериол и общего периферического сопротивления (ОПС) близкого к норме ударного индекса и отсутствие периферических отеко] и сердечной недостаточности свидетельствовали о компенсированнол состоянии пациентов с циррозом печени на сформировавшейся стадии.
При исследовании группы больных циррозом печени ш дистрофической стадии была выявлена картина изменений гемостаза, вс многом сходная с аналогичной у больных циррозом печени нг сформировавшейся стадии ( таблица 1-3), которая характеризовалаа уменьшением числа тромбоцитов, усилением внутрисосудистох активации тромбоцитов, снижением протромбинового индекса удлинением тромбинового времени, увеличением активности AT-III концентрации фибриногена и активности факторов VIII и vW Количество маркеров тромбин- и плазминемии: Ф1+2, ПДФг и Д димеров также было повышено, при этом их значения превышал! аналогичные в группе сформировавшегося цирроза печени. Клинически
у больных отмечалась сердечная недостаточность, что выражалось в астеническом синдроме, слабости, недомогании, периферических отеках и асците. Состояние гемодинамики характеризовалось снижением ударного индекса и компенсаторным увеличением ОПС. У всех больных были периодические интенсивные кровотечения из слизистых носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и петехиальная сыпь.
Таким образом, по мере прогрессирования заболевания, на фоне ухудшения состояния, у больных циррозом печени в дистрофической стадии нарастают признаки тромбин- и плазминемии, что свидетельствует о развитии у них подострой формы ДВС-синдрома и декомпенсации восстановительных процессов в организме.
Для определения критериев прогноза развития кровотечения нами были исследованы 18 больных с циррозом печени, у которых через 6-8 дней после обследования в стационаре началось кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) III-IV степени. Из 18 человек 10 страдали циррозом печени на сформировавшейся стадии, их состояние было расценено как компенсированное. Об этом свидетельствовало умеренное повышение коэффициента интегральной тоничности, ОПС и тонуса аргериол rio данным гемодинамики, а также стабильное снижение ударного индекса. У 8 других пациентов с циррозом печени на дистрофической стадии имелось снижение ударного индекса, тонуса артериол и ОПС, падение артериального давления носило нестабильный характер, что позволяло оценить их состояние как прогностически неблагоприятное. Однако, изменения гемостаза у всех больных имели одинаковый характер, что позволило нам объединить их в одну группу. Как видно из рисунка 1 и 2, на фоне развившегося кровотечения из ВРВП у обследованных больных, по сравнению с исходными данными, отмечалось достоверное снижение числа тромбоцитов, усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов), снижение протромбинового индекса, концентрации фибриногена, активности фактора vW и AT-III.
□ до кровотечения И на фоне кровотечения
сумма активных форм тромбоцитов
Рис. 1. Динамика показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных циррозом печени на фоне кровотечения