Лечение хронической почечной недостаточности

ХПН наиболее часто является следствием хронической болезни по­чек, редко — исходом ОПН. В зависимости от возраста пациентов суще­ствуют различия вструкгуре дебютных заболеваний, приводящих к почеч­ной недостаточности.

Развитие ХПН характеризуется необратимой утратой гомеоста­тических функций почек, а именно: снижением клубочковой филь­трации, относительной плотности (осмолярности) мочи, повышени­ем концентрации креатинина, мочевины, калия, фосфора, магния, алюминия сыворотки крови, снижением уровня кальция крови, на­рушением кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз), развитием анемии и гипертензии.

— целесообразно введение препаратов железа в/в у пациентов, получающих диализ, перорально — в предиализе и на перитонеаль­ном диализе;

— L-карнитин и витамин С не убедительны в лечении анемии, андрогены противопоказаны;

— трансфузии эритроцитов используются как прецедентная оп­ция, но не как инструмент лечения анемии;

— неэффективность ЭПО-терапии документируется при невоз­можности достижения целевого гемоглобина более 110 г/л дозами эритропоэтинстимулирующих агентов, превышающими 500 Ед/кг в неделю;

— красноклеточная аплазия (PRCA) предполагается при внезап­ном снижении гемоглобина на 5—10 г/л в неделю на фоне не менее 4-недельного курса ЭПО-терапии, нормальном количестве тромбо­цитов и абсолютном содержании ретикулоцитов менее 10 000 в 1 мкл. С 2007 не было зарегистрировано новых случаев красноклеточной аплазии (ERBP, 2008).

Напомним, что среди побочных эффектов эритропоэтинстиму­лирующих агентов FDA отмечено усиление роста опухолей и сниже­ние продолжительности жизни у пациентов с ХПН и прогрессирую­щими опухолями.

Начинать лечение следует при уровне гемоглобина менее 120 г/л. Анемию необходимо лечить, как только она обнаружена, и так же агрессивно, как гипертензию, сахарный диабет и дислипидемию.

Для больных более удобным является подкожный путь введе­ния эритропоэтинов, в том числе когда они самостоятельно могут выполнить инъекцию. Дополнительными преимуществами под­кожного пути введения являются высокая эффективность, возмож­ность уменьшения частоты введения, снижение финансовых затрат. У пациентов, которые находятся на гемодиализе, препарат обычно

вводится после диализа внутривенно или подкожно, при перитоне­альном диализе — внутрибрюшинно или подкожно. Препараты эри- тропоэтинстимулирующих агентов необходимо применять посто­янно в качестве заместительной терапии. Эффективность лечения зависит от дозы эритропоэтина и исходных показателей гемоглобина и обмена железа.

Рисунок 5.7. Синдром костно-минеральных нарушений

Контроль состояния сердечно-сосудистой системы и сохранения вен предусматривает проведение ЭКГ, Эхо сердца, каротидных, фе­моральных артерий, аорты, периферических сосудов, сетчатки и при ожидаемой кальцификации — компьютерной томографии.

Для снижения фосфора сыворотки крови в пределах 1,0— 1,61 ммоль/л используют простые соли кальция (табл. 5.7), фосфат­ные биндеры, не содержащие кальция (соли севеламера), карбонат лантана (фосренол) в форме растворяющихся во рту таблеток в дозе 0,75—3 г/сутки. Ренагель рекомендован KDOQI в дозе по 800 мг в несколько приемов как препарат первого ряда при 5-й стадии ХБП. Апробируются хлорид циркония и дериваты железа (III).

Для повышения уровня кальция используют нативные вита­мины D2 и D3 — эргокальциферол и холекальциферол; структурные аналоги витамина D2 — тахистин или дигидротахистерол, активные формы витамина D2 — парикальцитол (Zemplar, Abbott Lab), синте­тические аналоги витамина D2, которые превращаются в организме в 1а,25(ОН)202-доксеркальциферол (Hectorol); активные метаболиты витамина D3 — 22-оксакальцитриол, l,25(OH)2D3 — кальцитриол и его активный аналог — альфакальцидол (la(OH)D3), максакальци- тол. Последний для того, чтобы превратиться в кальцитриол, должен пройти лишь один этап гидроксилирования в печени (в отличие от нативных витаминов D, которые активизируются в почках и пече­ни). Возможны комбинации препаратов — кальций-03никомед (0,5 г

кальция и 200 мЕд витамина). Целесообразно использовать активные метаболиты витамина D.

Назначение лечения витамином D согласно KDOQI (2002) сле­дует начинать при уменьшении уровня клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин, поддерживая концентрацию паратгормона в преде­лах 150—300 пг/мл. Отдельные специалисты предлагают более жест­кий контроль — в пределах 80—120 пг/мл (S.C. Cronin, 2003).

Пациенты с близкими к нормальным уровнями кальция, фосфора, витамина D3 при наличии повышенного содержания паратиреоидно- го гормона (ПТГ) нуждаются лишь в коррекции диеты. При наличии стойких тенденций к снижению уровней кальция, l,25(OH)2D3 и по­вышению фосфора и ПТГ рекомендуют назначать фосфатные бинде­ры и кальциевые препараты на фоне соблюдения диеты. При наличии выраженных изменений добавляется активная форма витамина D.

Биологические эффекты витамина D представлены в табл. 5.8.

Кроме препаратов кальция и витамина D очень эффективным в лечении вторичного гиперпаратиреоза является использование каль- цимиметиков, снижающих уровень кальция и фосфора и уменьшаю­щих кальцификацию органов. Первым препаратом, утвержденным FDA, является Mimpara (цинакальцет) (Sensipar в США) в таблетках по 30,60 и 90 мг (Amgen).

ная база кардиоваскулярных заболеваний. Исходя из кардиологи­ческих руководств, целевые значения общего холестерина состав­ляют менее 4,5 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности — менее 2,6 ммоль/л. Вместе с тем известна обратная эпидемиология при ХПН, свидетельствующая о лучшей выживаемости пациентов с из­начально более высокими значениями общего холестерина. В связи с этим до получения доказательных данных по ХПН целесообразность коррекции липидограммы у таких пациентов, вероятно, определяется наличием высоких кардиоваскулярных рисков. Следует напомнить, что при наличии позитивного теста на С-реактивный протеин риск развития атеросклероза значительно повышается (Good nephrological practice: management of renal patient, 2000). Комбинированная тера­пия статинами и фибратами не рекомендуется при ХПН, и в первую очередь при диабетической болезни почек, ввиду высокого риска рабдомиолиза. Гемфиброзил назначается при уровне СКФ не менее 15 мл/мин.

При ХПН развивается гипергомоцистеинемия. Ее уровень счи­тается умеренно повышенным в диапазоне 15—30 мкмоль/л, средне повышенным — 30—100 мкмоль/л, сильно повышенным — более 100 мкмоль/л. Для коррекции гипергомоцистеинемии применяют фо­лиевую кислоту, витамины В6 и В12, рекомендуемые также в комбинации с железом для лечения анемии. Снижение уровня гомоцистеина дости­гается за счет применения больших доз фолиевой кислоты (5 мг/сутки) в комбинации с витаминами В6 (50 мг/сутки) и В12 (1 мкг/сутки). Сле­дует также обратить внимание на нередко проводимую коррекцию ок- сидантного стресса (омега-3) и назначение L-карнитина (милдроната), которые имеют слабую доказательную базу. Отметим, что карнитин, как и витамин В|2, кумулируется у больных с ХПН, поэтому чаще на­значается уже при проведении диализа. Желательным является назна­чение водорастворимых витаминов, например, такой состав (Vitarenal, Mamisch GMBH): витамин С — 62,3 мг, В, — 1,4 мг, В2 — 2,3 мг, В6 6 мг, В|2 — 6 рг, никотинамид — 20 мг, кальция пантотенат — 16 мг, фолиевая кислота — 1000 рг, биотиновая кислота — 300 рг.

И наконец, четвертый синдром, определяющий сроки начала почечнозаместительной терапии, — это синдром нарушений гомео­стаза (рис. 5.8).

Плановая коррекция нарушений гомеостаза включает весь ком­плекс ренопротекторных мероприятий и заместительной терапии. На этапе предиализа нередко назначают стимол по 1 пакетику два раза в сутки для коррекции ацидоза и азотистых шлаков. При снижении СКФ менее 15 мл/мин ставится вопрос о почечнозаместительной те­рапии. Как неотложные мероприятия при гиперкалиемии вводятся гипертонические растворы глюкозы, медленно струйно препараты кальция и сода. Из наиболее современных препаратов следует от­метить соду-буфер, инновационный для нашего рынка раствор. Это раствор, доведенный до показателя pH 7,3—7,8, что предупреждает скачкообразное ощелачивание и обеспечивает плавную коррекцию ацидоза при одновременном увеличении щелочных резервов крови.

Повышение уровня Диета, сорбенты (полифепан,

азотистых шлаков и ацидоз мультисорб), энтеропассаж

Гиперкалиемия (лактулоза), стимол

СКФ менее 15-10 мл/мин В/в глюкоза, кальций, диализ

___________________________ тельная терапия_________

Рисунок 5.8. Синдром нарушений гомеостаза

Препарат увеличивает также выделение из организма ионов натрия и хлора, повышает осмотический диурез, ощелачивает мочу, предупре­ждает образование осадка мочевой кислоты в мочевыделительной системе. Внутрь клеток бикарбонатный анион не проникает. Абсо­лютным показанием для применения соды-буфер является сниже­ние pH крови менее 7,2, что характеризует наличие хронической по­чечной недостаточности, приближающейся к терминальной стадии. Доза соды-буфера рассчитывается по формуле:

4,2% соды-буфера в мл = (24 — ВЕ) х 0,4 массы тела.

Или можно использовать другую формулу:

ВЕ х 0,6 массы тела.

Например, при ВЕ (—10) и массе 70 кг потребность в соде-буфере составит (24 — 10) х 0,4 х 70 = 392 мл при расчете по первой формуле и 420 мл — по второй.

Обычно за сутки не рекомендуется превышать дозу 300—400 мл взрослым и 100—200 мл — детям.

При ХПН, обусловленной диабетической болезнью почек, име­ется ряд особенностей проведения инфузионной терапии (табл. 5.9).

Почечнозаместительная терапия является результатом неэф­фективного или несвоевременного консервативного лечения хрони­ческих заболеваний почек. Наблюдение за пациентом с ХБП пред­усматривает своевременную подготовку к почечнозаместительной терапии (рис. 5.9).

Сода-буфер 4,2% = 0,6 х ВЕ х масса тела, кг Или 3-4% раствор NaHC03, мл = 0,2 х ВЕ х мас­са тела, кг (до 3 лет коэффициент 0,4)

жет получать такую терапию в любой последовательности, но счита­ется рациональным ее начало с трансплантации почки, либо, при ее невозможности, при сохранении остаточной функции почек следует начинать с перитонеального диализа и затем, при снижении его эф­фективности, переходить на гемодиализ с последующей трансплан­тацией почки (рис. 5.10, 5.11).

Самой перспективной является додиализная трансплантация почки как по соображениям сохранения здоровья пациента, так и с финансовой точки зрения. Так, средняя стоимость гемодиализа на одного пациента в год в США достигает 65 тыс. долларов, пост­трансплантационное обеспечение — 45 тыс., додиализная терапия — 25 тыс. (данные за 2005—2006 годы). Тенденция роста расходов на по­чечнозаместительную терапию создает проблему даже для таких вы­сокоразвитых стран, как США, Япония и страны ЕС.

По определению Мирового банка (2004), выделяют 4 категории государств: страны с высоким доходом на душу населения (свыше 9386 долларов/год), средне-высоким (9385—3036), средне-низким (3035— 766) и низким (менее 765 долларов/год). Согласно анализу Н. Нісіаі [4] по 81 стране мира, при высоком доходе на душу населения (23 850 дол­ларов/год) смета гемодиализа составляет 56 451 доллар/год и количество пациентов, которые получают почечнозаместительную терапию, — 748 на миллион населения. В странах с низким валовым доходом на душу населения (405 долларов/год) стоимость гемодиализа в центре гемодиа­лиза составляет 5185 долларов/год, а количество пациентов, которые по-

Рисунок 5.9. Когда начинать готовить пациента к почечнозаместительной терапии?

лучают почечную заместительную терапию, — 37 пациентов на миллион населения. Это свидетельствует о том, что в развитых странах стоимость почечнозаместительной терапии составляет эквивалент совокупного валового дохода за 2,4 года на душу населения, в то время как для стран низкого уровня сйета почечнозаместительной терапии на одного паци­ента приравнивается к 12,4 года валового дохода на одного больного. Таким образом, в странах с низким доходом на душу населения относи-

Рисунок 5.11. Почечнозаместительная терапия

тельная стоимость гемодиализа в 5 раз больше, а абсолютная — почти в 10 раз меньше (то есть и качество соответственно хуже). Согласно ана­лизу USRDS (2006), средний мировой показатель пациентов, которые получают почечнозаместительную терапию, составляет 339 пациентов на миллион. В последние годы достигнута стабилизация этого показате­ля вследствие превентивной терапии ХБП. В Украине обеспеченность почечнозаместительной терапией в 2008 году составляла 77 на 1 милли­он населения, что в 12 раз меньше, чем в развитых странах.

Сравнение возможностей почечнозаместительной терапии определя­ется не только стоимостным компонентом, но и по выживаемости паци­ентов. Пациенты, получившие почечный трансплантат, имеют большую продолжительность жизни, хотя и более высокие риски онкологических заболеваний в связи с постоянной иммуносупрессией (табл. 5.10).

Сегодня трансплантация почки постепенно становится основ­ным методом заместительной терапии. Трансплантация может быть проведена от трупного донора или от донора, у которого констати­рована смерть мозга, но сердце еще бьется, то есть кровообращение сохраняется. Возможно также проведение трансплантации от жи­вого донора, который может быть с реципиентом в семейных (living relating) и несемейных (unrelating) отношениях (рис. 5.12).

В большинстве развитых стран законодательством разрешены все виды трансплантации. Так, например, Испания лидирует по

patiens, USRDS Annual Report, 2005) Возраст, лет 45-49 20-24 70-74 33(26-35) 56 (48-59) 13(11-14) Средняя ожидаемая продолжительность жизни Диализ 6,8(6,2-10,1) 13,9(13-22) 2,6 (2,5-3,5) Трансплантация 21,9(20-30) 36,2 (28-44) 7,9(6,5-11) Рак кишечника: 8,6 года; рак предстательной железы: 12,6 года Таблица 5.10. Выживаемость: диализ/трансплантация (Data on prevalent

Г Трансплантация почки

Рисунок 5.12 количеству проведенных трансплантаций почек в Европе. Вместе с тем в Италии, например, не разрешено альтруистическое донорство, то есть живой донор должен находиться с реципиентом в семейных отношениях. И если в Украине существует проблема обеспечения диализной помощью, то за рубежом — донорства почки. Донорство почки в развитых странах определено законодательными актами от­носительно возможности забора почек в случае отсутствия докумен­тированного отказа. В зависимости от потенциальных возможно­стей реципиенту проводится трансплантация от детского трупного донора — детям, от трупного донора преклонных лет — реципиенту преклонных лет. Поддерживается трансплантация в браке — друг другу от супругов, а также популярное в последнее время альтруи­стическое донорство тому, кто нуждается в почечнозаместительной терапии.

Додиализная трансплантация является методом выбора по цело­му ряду причин:

— прирост пациентов, требующих заместительной терапии, со­ставляет 5—8 % в год (в развивающихся странах);

— прирост остановился в США и несколько снижается в Север­ной Европе;

— в развивающихся странах 25—65 % пациентов не могут полу­чить заместительную терапию (диализ, трансплантацию);

— прирост пациентов, требующих заместительной терапии, опе­режает экономические возможности развивающихся стран;

— пациент, получивший трансплантат, более экономически при­влекателен для государства, чем получающий диализ, несмотря на то, что пожизненная иммуносупрессия обеспечивается за средства госу­дарства;

— преимущества для пациентов: нет диализных осложнений, нет социальных ограничений, сохранение остаточной функции почек.

Однако необходима культура понимания проблемы.

Вполне понятно, что выживаемость трансплантируемой почки от живого донора более высокая, чем от трупного донора. Вообще выживаемость трансплантата определяется многими факторами, сре­ди которых — правильный подбор донора, техническое проведение трансплантации и эффективность иммуносупрессии. Для подбора донора практически не используется Н1А-типирование, определяю­щим является совпадение группы крови и негативный кросс-матч. Возможности современной иммуносупрессии позволяют успешно проводить трансплантацию даже от АВО-несовместимого донора.

Во время проведения трансплантации очень важным является ишемический период, который по возможности должен быть крат­чайшим и сопровождаться корректными медикаментозными меро­приятиями. Предпочитаемый фактический протокол применения иммунодепрессантов сегодня выглядит так: метилпреднизолон + та- кролимус + МоМю + геперах + АТС + IV 1§; при необходимости он дополняется иммуноадсорбцией. Ранняя дисфункция трансплантата документируется в сроки от 2 до 12 недель, острое отторжение транс­плантата — до 1 года, после чего при успешном функционировании трансплантата ушивается фистула. Выживаемость трансплантата со­ставляет до 97 % в первый год, 87—92 % в течение 3 лет, 75—85 % — 5 лет и менее 40 % в — 15-летнем наблюдении. Следует отметить, что корректная оценка выживаемости проводится с учетом выживаемо­сти трансплантата, выживаемости пациента с функционирующим трансплантатом и выживаемости самого пациента. При этом на вы­

живаемость трансплантата определяющее влияние оказывает токсич­ность иммуносупрессивного протокола, на выживаемость пациента с функционирующим трансплантатом — риски онкологических забо­леваний, а на выживаемость пациента — кардиоваскулярные риски.

Как ни кажется парадоксальным, выживаемость почки от нерод­ственного донора выше, чем от родственного. Вот, к примеру, какие данные (рис. 5.13, табл. 5.11) приводит Р. Harden (REENA, 2008).

У пациентов с диабетом трансплантация почки нередко прово­дится сочетанно с поджелудочной железой (рис. 5.14).

В Украине на 31.12.2005 г. было 384 пациента с трансплантиро­ванной почкой (8,2 на 1 млн населения). Ежегодно проводится транс­плантация более чем 100 пациентам, что соответствует транспланта­ционной активности одного небольшого центра в странах Европы.

При всех преимуществах трансплантации почки как вида почеч­нозаместительной терапии у пациентов возникает ряд осложнений (рис. 5.15,5.16).

Наиболее грозным осложнением после успешной транспланта­ции является хроническая нефропатия трансплантата, обусловленная прежде всего ингибиторами кальцийневрина, например циклоспо­рином А. В связи с этим в современных протоколах иммуносупрес­сии рекомендуется использовать вместо циклоспорина такролимус или сиролимус.

При невозможности проведения трансплантации почки как вида почечнозаместительной терапии пациенту проводится лечение диали­зом. Плановый диализ начинается при наличии клубочковой фильтра­ции ниже 15 мл/мин (обычно при 8—10 мл/мин). Неотложный диализ начинается при наличии pH крови менее 7,2, BE -0 " 9 х возраст -°- 176 х (мочеви­на х 2,8) _017 х альб 0318 .

Примечание: полученный результат умножается на 0,762 для женщин и на 1,18 для чернокожих пациентов.

Перитонеальный диализ является ведущим методом заместитель­ной терапии у детей и методом выбора у взрослых. При сохранении остаточной функции почек перитонеальному диализу отдается пред­почтение в сравнении с гемодиализом. Количество процедур перитоне­ального диализа имеет стойкую тенденцию к росту у взрослых больных.

Существуют три главные группы причин, по которым определя­ют целесообразность назначения гемо- или перитонеального диали­за: возрастные, медицинские и психосоциальные.

лет из-за функционально недостаточного сосудистого досту­па. Кроме того, дети такого возраста не нуждаются в большой физической активности. Принципиально перитонеальный ди­ализ является опцией выбора для всех периодов детского воз­раста.

Медицинская группа причин для выбора перитонеального диа­лиза включает наличие рефрактерной хронической сердечной недо­статочности, болезни протезных клапанов, а также такие хрониче-

Рисунок 5.16. Осложнения после трансплантации: какие?

ские болезни, как миеломная, лабильный сахарный диабет, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, у пациентов, которые ожидают проведения трансплантации почки, при наличии нарушений свертывания крови и возникновении осложнений во время проведения гемодиализа. На­значение перитонеального диализа при наличии левожелудочковой недостаточности приводит к значительному функциональному улуч­шению работы сердца, повышению качества и длительности жизни пациентов. Необходимость перехода на перитонеальный диализ воз­никает у пациентов с гипотензией (гипотензия при проведении се­анса гемодиализа корригируется снижением температуры раствора). При проведении перитонеального диализа сохраняются сосуды, ис­ключается развитие внутрисосудистых поражений и нередко гипер- калиемии, наблюдаются лучшие результаты в коррекции гипертен­зии и сохранности пациента для проведения трансплантации почки.

К психосоциальным факторам, которые определяют стойкую необходимость в назначении перитонеального диализа, относятся отдаленность от центра гемодиализа и желание больного продолжать активный образ жизни. Психосоциальными показаниями являются также наличие выраженной депрессии и необходимость социальной помощи. Выбор метода лечения с помощью перитонеального диали­за позволяет больному вести более активный образ жизни и меньше придерживаться диеты.

Перитонеальный и гемодиализ одинаково показаны при нали­чии сахарного диабета у больных до 50 лет (введение инсулина интра- перитонеально), хронической ишемической болезни сердца, заболе­ваний периферических сосудов, поликистоза почек, склеродермии.

Перитонеальный диализ не показан, но может выполняться при наличии дополнительных условий при ожирении, дивертикулите, грыжах, многоразовых хирургических вмешательствах на животе, длительных болях в пояснице и слепоте.

Относительными противопоказаниями для проведения перитоне­ального диализа являются синдром мальабсорбции, протеинурия более 10 граммов/сутки, выраженный диабетический гастропарез, выражен­ная гипертриглицеридемия, асцит, вентрикулоперитонеальный шунт, хронические обструктивные заболевания легких, предварительно про­веденная трансплантация до 1 месяца в анамнезе, резекция тонкой кишки, наличие внешней кишечной стомы. Психосоциальными пока­зателями являются несоблюдение пациентом правил гигиены, наличие деменции, отсутствие постоянного места жительства, плохие бытовые условия.

Перитонеальный диализ противопоказан при наличии выражен­ного воспалительного процесса кишечника, активного острого ди- вертикулита, острого ишемического заболевания кишечника, абдо­минального абсцесса, при склеротическом поражении кишечника, в третьем триместре беременности. Психосоциальными причинами для отказа в проведении перитонеального диализа являются выра­женные психические заболевания и интеллектуальные расстройства.

Различают следующие виды перитонеального диализа: постоян­ный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) и автоматизи­рованный перитонеальный диализ — постоянный циркуляторный перитонеальный диализ (CCPD), ночной интермиттирующий пери­тонеальный диализ (NIPD).

Растворы для проведения перитонеального диализа бывают 4 видов: полиглюкозный, аминокислотный, бикарбонатный и глю­козополимерный. Лишь последний обеспечивает возможность его использования в течение 12 часов (Extraneal, Baxter). Согласно со­временным установкам, pH раствора должен быть нейтральным. Рас­чет раствора на одно заполнение — 2—3 л для взрослого пациента и 40 мл/кг для ребенка (или 1200 мл/м 2 ).

Неэффективность перитонеального диализа или невозможность его проведения требуют подготовки сосудистого доступа для плано­вого начала гемодиализа.

Плановый сосудистый доступ готовится при ХПН 3-й ст. (ХБП 4-й ст.) (рис. 5.17, 5.18), в случае экстренного начала гемодиализа ис­пользуется яремная или подключичная вена.

Наиболее эффективным считается ежедневный (6 раз в неделю) 8—12-часовой ночной гемодиализ, ему уступает ежедневный дневной 3—4-часовой гемодиализ. Из технических требований весомые преиму­щества имеют своевременное начало диализа, простые в использова­нии многопараметровые диализные машины, ультрачистая вода, нали­чие предиализаторного гемофильтра, одноиголочный доступ с замком и датчиком истекания жидкости. Опять возвращаются к домашнему гемодиализу, с которого начиналась эра диализной помощи. Умень­шение времени процедур и их частоты пропорционально уменьшает эффективность гемодиализа. Большинство пациентов нуждаются в на­значении эритропоэтинстимулирующих агентов, железа, фосфатных биндеров, активных метаболитов витаминов D2 или D3, а также сим­птоматической терапии. Надлежащий диализ позволяет уменьшить расходы на сопроводительную терапию и увеличить выживаемость диализных пациентов. Смертность среди больных, которые получают диализ, может достигать 5—10 % в год в зависимости от сопутствующей патологии. Так, 5-летняя выживаемость пациентов с сахарным диабе­том не достигает 50 %.

В настоящее время используются следующие критерии эффектив­ности лечения гемодиализом: eKt/V >1,2 (Kt/V > 1,4) при 4—5-часовом диализе трижды в неделю или Kt/V > 1,8—2 при 8-часовом диализе.

Эффективность диализа нередко оценивается уже не по Kt/V, а по диализной дозе и уровню фосфора крови. Для расчета диализной дозы используют формулу Скрибнера:

HDP (гемодиализ продукт) = (длительность гемодиализа в ча­сах) х (количество диализных процедур в неделю) 2 .

Диализ считается адекватным при HDP >110 (В.Н. Scribner, 2002). Наиболее эффективным является ежедневный дневной диа­лиз по 2 часа и ежедневный амбулаторный бикарбонатный ночной

Рисунок 5.17. Сосудистый доступ

Рисунок 5.18. Если необходим доступ домашний диализ, что приблизительно равно СКФ 30 и 60 мл/мин соответственно (www.aksys.com).

Для расчета Kt/V National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) рекомендует второе поколение формул — формулу Daugirdas (www.kidney.org/professionals/KDOQI/ guidelines_rus/hdg2.htm):

Kt/V = -Ln (R - 0,008 х t) + (4 - 3,5 x R) x UF/W,

где Ln — натуральный логарифм; t — длительность диализа в часах; UF — объем ультрафильтрации в литрах; W — масса пациента в ки­лограммах после диализа; R = С1/С2 (отношение постдиализного к предиализному BUN (или мочевины)).

Доля снижения мочевины (URR):

URR = 100 x (1 — Ct/CO),

где Ct — постдиализный BUN (или мочевина), а СО — предиализный BUN (или мочевина).

Наиболее приближена к ней формула первого поколения Basile (V. Kovacic, 2003):

Kt/V= 0,023 x [(Cl - C2)/C1 x 100] - 0,284.

Для достижения адекватного гемодиализа в европейских реко­мендациях предложено использовать синтетические высококонвек­ционные high-flux диализаторы, химически и микробиологически ультрачистую воду. Соответственно на мировом рынке представлены целлюлозные, синтетически модифицированные и синтетические диализаторы, которые позволяют проводить low-flux, high-flux диализ и гемодиафильтрацию. Перед началом гемодиализа пациенты долж­ны быть вакцинированы против гепатита В (четыре инъекции в двой­ной дозе). Во время диализных процедур показаны прививки против гриппа ежегодно и плановые — против дифтерии, столбняка, а так­же, при необходимости, прием препаратов для профилактики бакте­риальных респираторных инфекций (бронхомунал, рибомунил).

На фоне проведения диализа, кроме ранее наблюдавшихся при ХБП, возникает ряд осложнений, связанных преимущественно с до­ступом (перитонеальным или сосудистым) и изменениями со сторо­ны эндокринной системы. Основные эндокринные нарушения у па­циентов на диализе представлены дисфункцией половых гормонов, тиреоидными изменениями, задержкой роста и вторичным гипер- паратиреоидизмом. Отдельным неблагоприятным риск-факгором является повышение уровня C-реактивного белка. Задержка роста

наиболее значима для пациентов детского возраста, у которых кон­троль роста и физического развития является крайне важным. При отставании в росте назначается соматотропный гормон из расчета 1 мЕд/кг/неделю подкожно до достижения нормального роста, что рассчитывается по формуле 6п + 80, где п — возраст в годах. До на­значения гормона роста необходимо выполнять ряд диагностических мероприятий (определение костного возраста, уровень СТГ в крови при пробе с нагрузкой, МРТ гипофиза, DEXA).