Особенности клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей и подростков

В работе представлены результаты изучения различий в клинических проявлениях геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) у детей различных возрастов и подростков. Было установлено, что чем младше пациент, тем более выражены общетоксические проявления. У подростков, напротив, отчетливо был представлен почечный синдром. Подобные особенности могут быть объяснены изменениями уровня провоспалительных цитокинов (IL-1; TNF α; α-ИФ).

In work results of studying of distinctions in clinical manifestations of hemorrhagic fever with a renal syndrome (GLRS) at children of various age and teenagers are presented. It was established that than the patient is more young, all-toxic manifestations especially are expressed. At teenagers the renal syndrome, on the contrary, was distinctly presented. Similar features can be explained by changes of level pro-inflammatory cytokines (IL-1; TNFα; α-INF).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая хантавирусная природноочаговая инфекция. В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости ГЛПС, во многих странах мира [1, 2]. ГЛПС характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем, тяжелым течением с развитием серьезных осложнений [3, 4, 5]. На территории Республики Башкортостан расположен один из самых крупных и активных очагов ГЛПС, составляющий 40-60% заболеваемости в Российской Федерации [6, 7].

В настоящее время установлено, что возбудителем заболевания является неклассифицированный вирус, имеющий 6 серотипов. В нашей республике, как и в Европейской части страны, наиболее часто регистрируется 2-й серотип Пуумала [8].

Наш интерес к ГЛПС обусловлен как многообразием клинических проявлений, исходов болезни, так и отсутствием четких критериев тяжести процесса не только у детей, но и у взрослых больных [9, 10, 11], что определило цель настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследован 101 пациент в возрасте от 4 до 18 лет, находившийся на стационарном лечении с диагнозом ГЛПС. Случаев госпитализации детей в возрасте 3 года и младше за весь период наблюдения (2005-2011 гг.) зарегистрировано не было. Из наблюдаемых больных 18 перенесли тяжелую, 41-среднетяжелую и 42-легкую форму болезни. Степень тяжести заболевания оценивалась согласно методическим рекомендациям по клинике, диагностике и лечению ГЛПС [12]. Летальных исходов среди наблюдавшихся больных не было.

Для характеристики отдельных периодов болезни мы руководствовались классификацией В.И. Рощупкина [13], согласно которой в течение болезни выделялись следующие периоды: начальный или лихорадочный, олигурический, полиурический и реконвалесценции, наступающий после уменьшения полиурии, восстановления нормального диуреза и снижения азотемии. Эти сроки в наших наблюдениях были весьма относительными и сдвинутыми в ту или другую сторону в зависимости от тяжести течения заболевания.

У всех наблюдаемых больных кинический диагноз ГЛПС был подтвержден лабораторно четырехкратным нарастанием титра специфических антител в МФА.

Содержание IL-1, TNFα и α-INF определяли твердофазным иммуноферментным методом. Для определения концентрации IL-1, TNFα и α-INF использовали коммерческие наборы реагентов ТОО «Протеиновый контур» (С.-Петербург): Рго Соn IL-1B, Рго Соn ТNFα и Рго Соn IF2 plus. Исследования проводились согласно инструкции, прилагаемой к набору реагентов. Уровень цитокинов в крови выражали в пкг/мл.

Полученные результаты и обсуждение

Анализ клинических проявлений лихорадочного периода болезни позволил отметить, что во всех случаях заболевание начиналось остро с резкого повышения температуры, достигающей 39-40 0 С. При этом, частота появления общетоксических симптомов не зависела от тяжести процесса (табл. 1).

Частота регистрации клинических проявлений лихорадочного периода ГЛПС у детей и подростков

Формы тяжести болезни и число больных

Обращает на себя внимание факт существенно (р<0,05) более частой регистрации диспепсических проявлений у больных, переносящих тяжелую форму болезни. Принимая во внимание зависимость заболеваемости ГЛПС от времени года, симптомокомплекс лихорадочного периода был подвергнут анализу с учетом сезона. Полученные результаты позволяют отметить, что при регистрации заболевания в осенне-зимнее время у 49,3±5,9% больных имели место катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, в то время как в весенне-летний период у 52,1±5,8% наблюдаемых детей на первый план выступали диспепсические проявления. По-видимому, подобная клиническая симптоматика отражает особенности входных ворот инфекции в зависимости от времени года (рис. 1).

Рисунок 1. Продолжительность лихорадки в днях

Начиная с 4-5-го дня от начала болезни, у детей регистрировались симптомы, присущие ГЛПС. Так, в 33,3% случаев тяжелой и у 41,5% больных среднетяжелой формами ГЛПС отмечали сильные боли в пояснице, что было существенно чаще, чем при легкой форме болезни (9,5%; р<0,05). Обращало на себя внимание и резкое усиление болей в животе, сочетавшихся в 19,8% случаев с появлением перитонеальных симптомов (рис. 2).

Рисунок 2. Частота клинических синдромов при ГЛПС у детей и подростков

С этого времени у всех больных тяжелой формой ГЛПС регистрировали положительный симптом Пастернацкого, тогда как у детей со среднетяжелым и легким заболеванием частота его регистрации была существенно меньше (соответственно 78,1% и 57,1%; р<0,005). Необходимо отметить, что только 16,7% больных с тяжелой формой ГЛПС (3 ребенка) предъявляли жалобы на значительное снижение остроты зрения.

Разгар заболевания характеризовался развитием олигурии, которая имела место у 100% больных с тяжелой формой ГЛПС. Уже с 5,4 дня от начала болезни суточное количество мочи у детей уменьшалось до 100,0-250,0. Развитие полной анурии (объем мочи за сутки менее 50,0) отметили только у одного больного. Необходимо указать, что в то же время имело место значительное ухудшение общего состояния больных. Так, в 27,8% случаев тяжелой формой ГЛПС начало олигурического периода сочеталось с развитием инфекционно-токсического шока II степени, что имело место на 5-й день болезни. Одновременно у 38% больных тяжелой формой ГЛПС регистрировали выраженные проявления геморрагического синдрома в виде множественных кровоизлияний в кожу, склеры и кровоточивость из мест инъекций. Указанные изменения в 27,8% случаев сопровождались повторными носовыми кровотечениями, потребовавшими проведение тампонады. Появление рвоты «кофейной гущей» отметили только в 1 случае. Продолжительность олигурического периода при тяжелой форме ГЛПС составила 4,56±0,45 дня.

Олигурический период ГЛПС при среднетяжелой форме заболевания характеризовался тем, что на фоне сохраняющейся лихорадки уменьшение суточного объема мочи до 300,0-400,0 имело место лишь в 17,0% случаев. Развитие олигурии при среднетяжелой форме ГЛПС не сопровождалось значительным ухудшением состояния больных. Лишь 9,8% больных (4 ребенка) имели проявления геморрагического синдрома в виде единичных кровоизлияний на коже или склерах. Продолжительность олигурического периода, в сравнении с тяжелой формой болезни, была существенно меньше (3,0 дня; р<0,05).

Особенностью клинических проявлений легкой формы ГЛПС явилось отсутствие собственно олигурии. Во всех случаях суточный объем мочи у наблюдаемых больных находился в пределах физиологической нормы и ни у одного из детей геморрагических проявлений отмечено не было.

Обращает на себя внимание тот факт, что в отличие от «классической» клинической картины ГЛПС, когда ухудшение общего состояния больных и развитие олигурии имеют место после нормализации температуры, у всех наблюдаемых больных уменьшение суточного объема мочи регистрировали в разгар лихорадки. Напротив, снижение температуры знаменовало собой переход в полиурическую фазу и улучшение состояния у детей.

Начиная с 10-13-го дня от начала болезни у больных тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС увеличивался объем мочи, достигающий 3000,0-4000,0 мл в сутки, улучшалось самочувствие, купировались геморрагический и болевой синдромы. Заболевание претерпевало быструю обратную динамику в течение 4,35 дня. У детей, переносивших легкую форму болезни, полиурический период, как таковой, отсутствовал и суточное количество мочи, как и ранние сроки процесса, оставались в пределах физиологической нормы (рис. 3).

Рисунок 3. Продолжительность заболевания ГЛПС у детей и подростков (в днях)

Следует отметить и тот факт, что у детей младшего возраста в целом продолжительность заболевания существенно короче, чем у подростков.

Таким образом, особенностями клинических проявлений ГЛПС у дошкольников явились:

1. Выраженный общетоксический синдром;
2. Отсутствие анурии;
3. Отсутствие четкой сменяемости периодов болезни;
4. Развитие олигурии а фоне лихорадки;
5. Отсутствие изменений суточного объема мочи у детей с легкой формой болезни и 86% случаев среднетяжелой формой болезни.

Принимая во внимание отсутствие специфической симптоматики в начальные сроки заболевания, особое внимание мы уделяли лабораторным показателям.

Анализ лабораторных данных позволил отметить, что уже в лихорадочном периоде заболевания полученные результаты позволяют не только диагностировать процесс, но и осуществлять прогноз дальнейшего развития болезни (табл. 2).

Динамика лабораторных показателей в различные периоды ГЛПС у детей