Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: азбука для врачей первичного звена
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) является осложнением ряда различных серьезных, угрожающих жизни заболеваний. При остром (явном) ДВС-синдроме присутствует геморрагический синдром, характеризующийся многочисленными экхимозами (кровоизлияниями), кровотечениями из слизистых оболочек и уменьшением количества тромбоцитов и факторов свертывания крови. С другой стороны, хронический (скрытый) ДВС-синдром менее выражен и проявляется тромбоэмболией, которая является доказательством активации коагулянтной системы. При хроническом ДВС-синдроме содержание факторов свертывания может быть, как правило, повышенным или несколько сниженным, также может изменяться количество тромбоцитов.
Успешное лечение острого ДВС-синдрома практически всегда зависит от быстрой и эффективной терапии основного заболевания. Как правило, хронический ДВС-синдром можно лечить гепарином или низкомолекулярными гепаринами, тогда как варфарин не всегда эффективен для долгосрочного контроля. Успешное лечение основного заболевания обеспечивает ликвидацию острого или хронического ДВС-синдрома.
ДВС-синдром возникает тогда, когда моноциты и эндотелиальные клетки активируются или повреждаются токсическими субстанциями, образующимися при некоторых заболеваниях. Реакция моноцитов и эндотелиальных клеток на повреждение проявляется образованием тканевого фактора на поверхности клетки, что активирует каскад свертывания крови (рис. 1). При остром ДВС-синдроме внезапное и массивное образование тромбина снижает уровень факторов свертывания крови и тромбоцитов, а также активирует фибринолитическую систему. Это приводит к кровоизлияниям в подкожные ткани, кожу и слизистые оболочки, также может наблюдаться окклюзия кровеносных сосудов микроциркуляторного русла фибрином.
Рисунок 1. Каскад, приводящий к образованию фибрина и активации тромбоцитов при ДВС-синдроме. ПДФ — продукты деградации фибрина-фибриногена.
При хроническом ДВС-синдроме наблюдается аналогичный процесс, однако скорость его развития существенно меньше. Как правило, есть время для компенсаторных реакций, уменьшающих вероятность кровотечений, однако возрастает риск гиперкоагуляции. Такие изменения в крови можно выявить при исследовании системы коагуляции. При таких условиях возникает тромбоэмболия, а когда пероральные антикоагулянты назначаются после лечения гепарином, наблюдается тенденция к ее повторению. Длительное лечение низкомолекулярными гепаринами может решить проблему при условии адекватного лечения основного заболевания, являющегося причиной данного синдрома.
Состояния, которые ассоциируются с ДВС-синдромом
В таблице 1 перечислены состояния, приводящие к ДВС-синдрому. Знание такого рода взаимосвязи помогает врачу, так как он может своевременно заподозрить данную патологию и, следовательно, быстро назначить лечение.
Таблица 1. Причины ДВС-синдрома
Острый ДВС-синдром: бактерии и их токсины, грибки, вирусы, риккетсии
Хронический ДВС-синдром: какие-либо хронические инфекции (например, туберкулез, абсцессы, остеомиелит)
Неинфекционные воспалительные заболевания
Воспаление толстой кишки: болезнь Крона и подобные заболевания
Акушерские осложнения
Острый ДВС-синдром: отслойка плаценты, аборт (особенно с лечебной целью), эмболия амниотическими водами, геморрагический шок
Хронический ДВС-синдром: синдром мертвого плода
Злокачественные опухоли
Острый ДВС-синдром: острая промиелоцитарная лейкемия, острая миеломоноцитарная или моноцитарная лейкемия, диссеминированный рак простаты.
Хронический ДВС-синдром: злокачественные опухоли легких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта
Сосудистые заболевания
Острый ДВС-синдром: геморрагический или ишемический инсульт
Хронический ДВС-синдром: аневризма аорты, гигантская гемангиома
Острый ДВС-синдром: змеи, пауки (редко)
Острый ДВС-синдром: массивная деструкция тканей, травма мозга
Острый ДВС-синдром: гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромбозом, молниеносная пурпура новорожденных (гомозиготный дефицит протеина С)
Хорошо известна взаимосвязь между раком и венозной тромбоэмболией, описанная Труссо. Однако то, что у половины пациентов с тромбоэмболией вен рак отсутствует, а имеет место скорее туберкулез, известно далеко не всем специалистам. Другие воспалительные заболевания также часто ассоциируются с тромбоэмболией. У пациентов с такой патологией наблюдается состояние гиперкоагуляции, известное как хронический ДВС-синдром. Небактериальный тромботический эндокардит и артериальная тромбоэмболия представляют собой “артериальный синдром Труссо”.
Диагностические признаки ДВС приведены в таблице 2. Клинические и лабораторные признаки острого ДВС-синдрома отличаются от таковых при хроническом. Однако есть несколько исключений — при хроническом ДВС вследствие синдрома мертвого плода и определенных сосудистых заболеваний (например, аневризме аорты) могут быть изменения коагуляции, подобные таковым при остром ДВС-синдроме.
Таблица 2. Клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома
Клинические признаки
• Локализация кровотечений, как правило, множественная
• Экхимозы в кожу и слизистые оболочки
• Кровотечения из внутренних органов
Лабораторные признаки
• Патология коагуляции: удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени; снижение уровня фибриногена; повышение содержания ПДФ
• Как правило, уровень тромбоцитов снижен, однако он может быть и нормальным по отношению к начальному высокому показателю
• Шистоциты в периферической крови
Клинические признаки
• Признаки глубокого венозного или артериального тромбоза или эмболии
• Тромбоз поверхностных вен, особенно при отсутствии варикоза
• Тромбообразование происходит одновременно во многих местах
• Серийные эпизоды тромбоза
Лабораторные признаки
• Умеренно повышенное протромбиновое время у некоторых пациентов
• Частичное тромбопластиновое время сокращается или пролонгируется
• Нормальный показатель тромбинового времени у большинства пациентов
• Высокий, нормальный или сниженный уровень фибриногена
• Высокий, нормальный или сниженный уровень тромбоцитов
• Повышенное содержание ПДФ
• Наличие молекулярных маркеров (например, комплексы тромбин-антитромбин, маркеры активации на мембранах тромбоцитов, протромбиновый фрагмент F1+2)
ПДФ — продукты деградации фибрина-фибриногена.
Диагноз острого ДВС-синдрома можно установить без проведения всех лабораторных анализов в большинстве случаев. Это особенно касается ситуаций, когда клиническая картина отвечает ДВС-синдрому и все результаты рутинных тестов патологические (а именно количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное трмбопластиновое время, уровень фибриногена). Такие заболевания, как печеночная недостаточность, некроз печени, передозировка антикоагулянтов или присутствие определенных антикоагулянтов в кровеносном русле, следует учитывать во время дифференциальной диагностики, особенно при отсутствии основного заболевания, которое часто является причиной ДВС.
С ДВС ассоциируется также ряд других лабораторных показателей, включая удлиненное тромбиновое время и сниженный уровень антитромбина ІІІ, протеина С, плазминогена и альфа-2-антиплазмина. Но такие же изменения могут наблюдаться при тяжелых заболеваниях печени и массивных кровотечениях, приводящих к потере плазмы. Единственным анализом, позволяющим отдифференцировать ДВС-синдром от заболеваний печени, является определение уровня D-димера. Данный тест, как правило, отрицателен при заболеваниях печени, за исключением массивного некроза, способного вызвать ДВС-синдром.
Другим лабораторным признаком хронического ДВС-синдрома является сокращенное активированное частичное тромбопластиновое время. Содержание тромбоцитов может быть нормальным, умеренно сниженным или повышенным. Кроме того, уровень тромбоцитов может повышаться при лечении гепарином и резко снижаться при отмене гепарина в случае гиперкоагуляции или хронического ДВС-синдрома.
Лечение основного заболевания, являющегося причиной ДВС, лежит в основе терапии как острого, так и хронического ДВС-синдрома (табл. 3). Кроме того, при остром ДВС-синдроме назначаются препараты крови, при помощи которых достигается хороший контроль свертываемости. Экспериментальные медикаменты (например, концентрат тканевого фактора ингибиторов антитромбина ІІІ, протеина С или тромбомодулина) в настоящее время проходят фазу клинических испытаний.
Таблица 3. Лечение ДВС-синдрома
Лечение основного заболевания
Лечить интенсивно (например, шок, сепсис, акушерские проблемы)
Лечение ДВС
Острый ДВС-синдром
Без кровотечения или признаков ишемии
Не требует лечения
Препараты крови при необходимости
С признаками ишемии
Антикоагулянты (см. “с тромбоэмболией” ниже) после коррекции риска кровотечения с помощью препаратов крови
Хронический ДВС-синдром
Специального лечения не требуется, однако профилактические мероприятия (например, низкомолекулярный гепарин или гепарин в низких дозах) можно назначать пациентам с высоким риском тромбоза
Гепарин или низкомолекулярные гепарины, пробное лечение варфарином натрия. Если варфарин не эффективен, рекомендуется длительное лечение низкомолекулярными гепаринами*
*Некоторые пациенты реагируют на варфарин, а некоторые — нет. Применение низкомолекулярных гепаринов на протяжении длительного времени сопровождается определенным риском и имеет высокую стоимость, однако при отсутствии эффективности варфарина данные препараты могут приносить пользу.
Если при остром ДВС-синдроме отсутствуют признаки массивного кровотечения, тромбоэмболии или риск данных состояний невысок, то лучше избрать наблюдательную тактику, нежели агрессивное лечение. Как писал Милтон в своей книге On His Blindness, “они также помогают, когда лишь стоят и ждут”.
Хронический ДВС-синдром — это прежде всего гиперкоагуляция, которая может повлечь за собой тромбоз вен или артерий. При некоторых сосудистых заболеваниях и акушерской патологии хронический ДВС-синдром проявляется прежде всего коагулопатией потребления легкой или умеренной степени. Стандартное лечение тромбоэмболии заключается в назначении гепарина или низкомолекулярных гепаринов, также следует учитывать возможную резистентность пациента к лечению варфарином. Тромбоз может возобновиться, невзирая на то, что пациент принимает варфарин, поэтому рекомендуется применение гепарина или низкомолекулярных гепаринов до тех пор, пока основное заболевание не будет под полным контролем или наступит полное выздоровление.
Знание клинических обстоятельств, при которых может возникать ДВС-синдром, а также его диагностических признаков позволяет врачу адекватно диагностировать и лечить данный синдром. Существует необходимость в новых, более эффективных и безопасных методах лечения, поэтому в настоящее время продолжаются клинические исследования соответствующих препаратов.